guimow 基于格林模式的健康教育在提高血液透析患者的生活质量中的研究
随着社会的高速发展，慢性肾脏病越来越得到人们的关注，慢性肾脏病已成为世界性的公共卫生问题。如果慢性肾脏病在开始时没有得到患者自身及家庭的关注，极大的可能会发展为终末期肾衰竭。目前终末期肾衰竭常见的治疗方法为腹膜透析，血液透析和肾移植。尽管终末期肾衰竭患者最好的治疗方法是肾移植，但由于肾资源的短缺，所以目前最常采用的治疗方法是维持性血液透析。格林模式是由Green和Kreuter所提出，又称ＰＲＥＣＥＤＥ－ＰＲＯＣＥＥＤ模式，是一种知识获得和行为变化发展的新型健康教育干预模式，该模式先进行系统评估再制定计划，重点是分析现状中存在的各种问题和影响因素，然后将这些影响因素归纳为倾向因素、促成因素及强化因素，而行为变化是这三大因素的综合结果，从期望结果上出发，在倾向、促成及强化三大干预策略中设计干预措施，能更加有效地达到预期效果。目前维持性血液透析患者的自我护理能力低，生活质量低，病死率高[3]。如何提高患者的生活质量，是目前临床工作中的关键问题。
1血液透析患者生活质量的现状
维持性血液透析是终末期肾病患者主要的治疗方式，该种替代疗法虽然可以有效的改善患者的临床症状，但是由于其治疗时间长、并发症多、患者耐受度低、经济费又高等缺点导致患者生活质量大幅度下降。生活质量是一个多维的概念。包括躯体功能，心理功能，社会功能以及与疾病或治疗有关的生存状况的体验，因此维持性血液透析患者的生活质量需要多维度的评价，包括躯体疼痛、社会功能、精神健康、生理机能、情感职能、总体健康、生理职能，精力八个维度。根据前期的研究结果，维持性血液透析患者的生活质量各维度评分均较低，低于常规。提示维持性血液透析患者的生活质量较普通人明显下降，在各方面均有很大的提升空间。这表明我们在进行护理干预中应注重多维的护理干预，改善患者躯体、心理、社会等多方面的状况，全面提高患者的生活质量。
2格林模式健康教育的优势及特点
格林模式作为世界上应用最多的模式，具有两个鲜明的特点：第一，格林模式是“从后往前”进行的，从结果出发进行推理思考，考虑到对象的需求，然后进行护理干预达到预期目标；第二，格林模式全方位考虑多种因素，除去个人的身体素质外，更考虑了社会与环境对个人的影响。格林模式的健康教育是多层次的，系统的，全面的。健康教育有诸多的模式，例如互动健康教育模式、自主性健康教育模式等，格林模式与之相比，做到了评估更加全面，对研究对象无条件的限制，干预过程更加连续和系统。格林模式可使人们通过内省重新认识到健康教育信念中的不合理成分，进而对其信念和行为进行修正，并改善自身健康情况[4]。格林模式在此之前被广泛的应用于健康教育中，先通过系统全面的评估患者自身的情况，找出影响患者健康行为的因素，在制定计划对影响因素进行干预，以达到健康教育的预期效果。李玉雪、张丽等通过对低血糖发生的影响因素进行干预，促进患者采取有效的行为避免低血糖的发生，降低了低血糖的发生率[5]。姚宇游、徐晓燕等在健康体检二型糖尿病高危人群中，采取了基于格林模式的健康教育，控制了疾病的发生，改善了患者的健康情况，提高了患者的生活质量[6]。王彦鑫，谢家兴等将健康教育格林模式应用于缺血性脑卒中偏瘫患者行为干预，结果发现可提高患者的健康行为水平[8]。因此以格林模式指导的健康教育有利于增强研究对象的行为依从性提高其健康维护意识。
3基于格林模式的健康教育在提高血液透析患者的生活质量中的研究
维持性血液透析患者中焦虑情绪是普遍存在的，在透析治疗中，患者长期存在焦虑，恐惧等负性情绪，会出现恶心、厌食、心悸、失眠，注意力不集中等症状，不仅增加了病人心理上的痛苦，而且会影响其生活质量。根据陈梅梅的研究结果[8]，及时评估患者可利用的社会资源，并根据个体的需求特点，针对性地提供各种社会支持，尤其是将家庭成员等重要社会支持系统纳入到护理计划中，鼓励家属配合好医护人员，和患者多交流，帮助患者渡过难关，增加患者的安全感，，对减少患者的失助心理和孤独寂寞感具有很大的帮助。由于终末期肾衰竭患者的身体处于“被损耗”状态，在此期间也会出现各种的并发症，如高血压、营养不良、肾眭贫血、钙磷代谢紊乱、心功能衰竭、神经系统病变或皮肤瘙痒等。其中心血管病发生是维持性血液透析患者主要的并发症[12]。根据张燕的血液透析患者并发症的应用研究[12]，通过健康教育，提高患者对尿毒症心血管并发症的重视程度，使患者产生改变不健康生活方式的意识。另外通过分析患者饮食、生活方式情况，对患者进行个性化指导，降低了血液透析患者并发症的发生。血管通路对于进行维持性血液透析患者至关重要，好的血管通路对于患者的日常生活不构成影响，也从侧面提高了患者的生活质量。根据王颖的研究[18]，通过增加患者对内瘘的关注度，向患者多方面宣教内瘘的护理知识等方法，满足患者自我护理的需要。患者的透析年限对于维持性血液透析患者的自我概念和自我护理知识的掌握有着较深的影响[8]。根据王静的研究结果显示[8]，健康教育者应针对不同年龄段及不同透析年限的患者，做出健康教育方式的调整。
4以格林模式为指导的干预方法
对照组患者采用常规护理及健康教育方式，患者入院时由主管护士实施健康教育，主要内容包括科室环境，医院规章制度，慢性肾脏病的发病机制，终末期肾衰及患者的饮食心理护理及运动指导，告知患者日常生活中。饮食症状管理等注意事项等。观察组在对照组的基础上，采用格林模式的护理干预对患者进行健康教育，具体方法如下
4.1成立护理团队
由临床医生血液净化专科护士，护士长及实习护生共四名组成。临床医生负责患者的治疗及相关药物的解答，护士长及主管护士负责患者的健康教育，实习护生负责资料的整理及数据的录入统计。
4.2对于护理团队进行培训。
培训内容为宣教技巧，沟通技巧和心理护理技巧，每周三次，每次40分钟共三周。
4.3归纳三大因素
根据格林模式理论，采用医院自制的问卷对观察组患者关于维持性血液透析的了解程度，对待治疗的态度进行问卷调查，通过问卷内容评估制约患者治疗的相关因素，并将影响患者治疗因素归纳为倾向因素，促进因素和强化因素。倾向因素即行为改变提供理由或动机的先行因素，本研究中将患者的态度及对疾病掌握的情况作为倾向因素。促成因素即实现或达到某行为所必需的技术和资源，本研究中将疾病的相关并发症的预防作为促成因素，强化因素即对象实施某行为后所得到强化或减弱该行为的因素。本研究中将患者是否在宣教后掌握疾病知识作为强化因素。
4.4制定干预措施
4.4.1针对倾向因素干预
入院时评估患者对健康教育的需求及接受能力。详细讲解慢性肾脏病的发病机制及临床表现。重点宣教维持性血液透析常见的并发症及护理措施，加强与患者的沟通，了解患者的心理状态并及时开导。由主管护理人员向患者详细介绍维持性血液透析的相关知识，使患者具备维持性血液透析行为的基础，评估患者对维持性血液透析知识的掌握情况及态度，根据评估结果对患者进行进一步的教育与强化，指导与患者交谈，了解患者的动积极态度。态度较好的话者及时予以鼓励与肯定，态度较差的患者及时进行强化教育使患者认识到维持性血液透析的重要性，嘱咐患者定期行血液透析，形成良好的透析习惯。通过前期研究[10]发现大部分患者对治疗药物的副作用及治疗后容易产生的并发症存在较大的恐惧，因此，护理团队小组特将并发症的预防措施和药物副作用进行重点宣教。
4.4.2针对促成因素干预
对常见并发症进行系统性的宣教和饮食干预。在干预的过程中，主要通过饮食干预、运动干预、用药干预等对其促成因素进行干预。第一，饮食干预。指导患者限制蛋白的摄入，并选用高质量蛋白质。控制钾的摄入，减少磷的摄入等。第二，运动干预。指导患者选择适合自己的运动，如太极、慢跑、快走等。告知患者注意循序渐进。第三，用药干预。患者服药期间告知其避免饮用浓茶，若为高血压患者指导其定时服药、定期检测血压，若用药期间出现不良反应及时通知主管医师。第四，动静脉内瘘的护理干预。向患者讲解内瘘的重要性，告知患者注意避免使用内瘘的血管进行抽血注射等，避免拎重物或压迫内瘘血管，保持内瘘局部的清洁，避免感染，指导患者如何辨别内瘘的通畅程度，若内瘘变弱甚至消失，则及时通知主管医师处理。
4.4.3针对强化因素干预
在进行强化因素干预时，可运用无线设备对未知性血液透析患者实行无线网络教育，护理人员应注意收集患者及其家属的微信，电话等联系方式，开展设立为维持性血液透析患者提供自我护理知识和血液透析知识的公众号，在微信公众号上向患者及其家属不定期推送维持性血液透析的相关知识、关于动静脉瘘的自我护理知识以及维持性血液透析患者的食谱等，每周有医生及护理人员在公众号上为患者解答疑问。另外小组成员可开设血液透析相关知识小课堂，在小课堂上由护理人员对患者及其家属进行健康宣教，更有维持性血液透析良好的患者与病友分享自己的感受和经验，对患者治疗以及心理产生积极的作用。当宣教结束之后，有专科护士了解患者及家属的知识掌握情况。如果发现大多数患者及家属对知识的掌握情况比预期低，那么要改变教育的方式及方法，调整宣教内容的难易程度，以便于患者理解和掌握。
5小结
与普通的单纯讲授知识的教育模式相比，格林模式的健康教育更加全面和系统，更具有方向性。格林模式的健康教育对维持性血液透析患者的生活质量可以产生正面影响的原因在于，整个护理团队充分了解了每位患者的特点和需求，利用小讲座，微信公众号等教育手段，结合每位患者对知识的接受程度，使患者更容易接受和掌握自我护理的知识。相较于传统的教育模式，格林模式更加灵活，在注重患者需求的同时，也可以随时调节宣教的方式来提高患者的接受度，此处于王颖的研究结果相似[18]。此外需要进一步讨论的是，由于每位患者的个体行为是不同的并处于不断变化中的，患者的行为受到环境、社会、家庭等各种因素的影响，需要教育者系统的，个体化地应用格林模式进行干预，针对患者的个体的特点和变化进行灵活的评估，适当的调整干预措施。更有，格林模式虽被广泛地应用于健康教育领域，但是国外对其应用和理解相对于中国来说更加的透彻和深入。因此如何将其正确地应用于维持性血液透析患者，我们可以借鉴国外的经验以及教训。
